5 Схема потенциально может отменить редкий выиграть переданы федеральному правительству в конце прошлого года в судебных разбирательствах в связи никаких сюрпризов действовать.
erdikocak через Гетти Изображений
погружение кратко:
и
- апелляционным судом установлено вновь заслушивать дело с поставщиками, пытаясь ограничить какие факторы страховщики считают в расчете ключевых показателей, что обычно используют для определения справедливой суммы платежей в споры сеть купюр.
- это победа для поставщиков после того, как коллегия судей из 5-й окружной апелляционный суд ранее перешел на сторону федерального правительства в дела — и неожиданный, учитывая ходатайства для таких rehearings предоставляются редко.
- по-прежнему большинство контур 5 судей отдали свои голоса в пользу пересмотра дела Техасского медицинского объединения, об отмене решения Коллегии с октября, по данным картотеки суда в пятницу.
- Более одной пятой страховщиков в прошлом году не выплатили премии «Без сюрпризов», сообщает provider lobby, Ребекка Пайфер • 28 августа 2024 г.
- -list__item»> Федеральное правительство одержало редкую победу в судебном процессе Сидни Халлемана о выставлении неожиданных счетов • 5 ноября 2024 г.
- Elevance подает в суд на провайдеров в Джорджии за то, что они якобы проводят игры без сюрпризов арбитраж Ребекки Пайфер • 29 мая 2025 г.
для погружения понимание: <п>иск в вопрос является одним из череды судебных разбирательств от поставщиков решимости изменить то, как регуляторы реализованы без сюрпризов акт, закон, принятый в 2020 году, чтобы удержать потребителей безвредны для неожиданных и часто дорогостоящие сеть медицинских счетов.
После того, как все прошло без сюрпризов, федеральные агентства запустили процесс под названием «независимое разрешение споров», в рамках которого страховщики и провайдеры, которые не могут договориться о справедливой оплате услуг, предоставляемых вне сети, обращаются в независимый арбитраж. Обе стороны представляют арбитру предложение о возмещении ущерба, и арбитр выбирает одно из двух в качестве окончательной суммы платежа.
Этот элемент процесса — как арбитры определяют, какое предложение является справедливым, — находится в центре многих судебных разбирательств, в которых группы поставщиков утверждают, что первоначальная интерпретация регулирующими органами принципа «Никаких неожиданностей» перевешивает решение в пользу страховщиков.
В частности, TMA, которая подала много исков, интересуется тем, как страховщики рассчитывают показатель, называемый суммой квалификационного платежа, или QPA, и какой вес арбитры придают QPA при разрешении споров.
Предполагается, что QPA представляет собой среднюю сумму за услуги, предоставляемые по контракту в сети, в определенном географическом регионе. Однако провайдеры утверждают, что страховщики искусственно занижают QPA, что может привести к тому, что арбитры встанут на сторону страховщиков.Например, иск, изложенный в пятничном постановлении, касается того, что страховщикам разрешено использовать сумму, отличную от общего максимального платежа за услугу, при расчете QPA, когда договорные тарифы включают другие выплаты, такие как премиальные. Он также стремился исключить “призрачные тарифы”, или тарифы на товары и услуги, которые поставщики на самом деле не предоставляют, из расчета QPA.
Эти положения “несправедливо ставят врачей в невыгодное положение в федеральных арбитражах, проводимых для разрешения споров о выплатах вне сети со страховщиками в соответствии с Никаких сюрпризов. TMA с нетерпением ожидает еще одной возможности для суда заслушать наши аргументы по этим важным вопросам”, — говорится в заявлении президента TMA Джея Шаха.Первоначально TMA подала иск в ноябре 2022 года, и окружной суд Техаса вынес решение в пользу группы. Федеральные ведомства подали апелляцию, и в конце прошлого года коллегия судей 5-го округа согласилась с HHS и другими федеральными ведомствами, в основном отменив решение суда низшей инстанции.
Но теперь 5-й округ приступил к повторному рассмотрению дела. Суду еще предстоит установить график брифингов.
С 2021 года TMA подала четыре судебных иска по поводу правил «Без сюрпризов», утверждая, что арбитры не могут исходить из того, что предложение, наиболее близкое к QPA, является приемлемой ставкой, что арбитры не могут придавать слишком большое значение QPA и что сборы за участие в арбитраже и другие ограничения для провайдеров сводятся к минимуму. подобные иски, объединенные в один и тот же спор, являются незаконными и несправедливыми.
На сегодняшний день TMA в основном одержало победу в своих исках, будь то на окружном уровне или в апелляции.
Несмотря на то, что было подано больше споров, чем ожидали регулирующие органы, TMAюридические препятствия вызвали задержки в разрешении споров «Без сюрпризов», что, согласно CMS, привело к накоплению арбитражных решений.
