Резкий рост непрозрачного механизма финансирования Medicaid усиливает опасения относительно фискальной целостности программы.
Kameleon007 через Getty Images
Широкий механизм финансирования Medicaid мог бы помочь расширить доступ к здравоохранению для некоторых из наиболее уязвимых пациентов Америки, но требует дополнительных прозрачность, по словам ключевых советников Конгресса.
Расходы по соглашениям, называемые государственными целевыми выплатами, по прогнозам, резко возрастут, что усилит опасения, что штаты могут использовать креативные схемы финансирования для раздувания финансирования Medicaid от федерального правительства.
Более высокие государственные целевые выплаты также могут создать неожиданную прибыль для больничной отрасли. Уход за пациентами Medicaid исторически был низкорентабельным или вообще неприбыльным бизнесом, но больницы уже сообщают о миллионах долларов дополнительных квартальных доходов от дополнительного финансирования — и эти суммы, как ожидается, будут только расти, по мнению аналитиков.
Между тем CMS, правительственные наблюдатели и исследователи государственной политики работают в основном в темноте. Предполагается, что штаты оценивают успешность прямых платежей, но эти обзоры часто неполны и не доступны общественности. То же самое касается данных о том, как финансируются прямые платежи и куда тратятся доллары.
«Мы предполагаем, что никто здесь не делает ничего предосудительного, но если все будет прозрачно, мы сможем увидеть, что каждый делает и почему», — заявила комиссар MACPAC Хайди Аллен на заседании консультативной группы Конгресса в четверг.
Взрывной механизм выплат Medicaid
Исторически сложилось так, что штатам было запрещено производить дополнительные платежи за услуги, покрываемые контрактами на управляемое медицинское обслуживание, в которых штаты заключают контракты с частными страховщиками для администрирования ухода за бенефициарами Medicaid.
Но в 2016 году CMS сделала исключение для прямых платежей. Соглашения, которые должны быть одобрены федеральными регуляторами, включают установление базовой ставки, по которой планы должны платить за услуги; единообразное повышение ставки, требующее, чтобы планы выплачивали фиксированное увеличение в долларах или процентах в дополнение к согласованным ставкам платежей; и требование о планах принимать основанные на стоимости модели, такие как соглашения о совместных сбережениях.
Целевые платежи показали «существенный рост» за последние восемь лет, сказал Эшер Ван, аналитик политики MACPAC, во время встречи на прошлой неделе.
Согласно новому исследованию MACPAC, из примерно 500 действующих в настоящее время государственных соглашений о выплатах CMS одобрила более 300 в период с февраля 2023 года по август 2024 года.
По оценкам, эти новые соглашения увеличат расходы на 110,2 млрд долларов в год. Это примерно в четыре раза больше, чем прогнозируемые расходы в размере 24,7 млрд долларов по соглашениям, одобренным к концу 2020 года, показал анализ.
Прямые выплаты популярны в штатах, поскольку они увеличивают выплаты поставщикам, что, как можно надеяться, стимулирует больше больниц и врачей к участию в Medicaid.
Ставки Medicaid, как правило, намного ниже, чем те, которые выплачиваются Medicare или коммерческими планами, и поставщики могут столкнуться с уникальными препятствиями при выставлении счетов в программе. В результате многие поставщики не принимают страховку — примерно треть всех врачей отказываются принимать новых пациентов Medicaid — из-за чего пациентам Medicaid трудно найти врача.
Государственные выплаты, направленные на покрытие этого разрыва, заявили в четверг комиссары MACPAC. Более щедрые ставки выплат Medicaid связаны с более высокими показателями приема новых пациентов Medicaid врачами, как показали исследования.
Расширение доступа к Medicaid может оказать существенное влияние, учитывая, что около 80 миллионов американцев охвачены страхованием безопасности.
«Целевые выплаты, по крайней мере в штатах, где мы работаем, используются для расширения доступа к медицинской помощи. И они используются как способ гарантировать, что у нас есть поставщики, которые хотят участвовать в программе, потому что они в конечном итоге повышают ставки», — сказала комиссар Кэролин Ингрэм. Ингрэм — президент плана страховщика Molina Healthcare, который получает львиную долю своего дохода от контрактов со штатами Medicaid.
Тем не менее, связь между направленными платежами и доступом к здравоохранению не совсем ясна. Меры оценки различаются в разных штатах. И, учитывая недавнее внедрение многих из этих платежей, CMS мало контролирует, достигают ли штаты заявленных целей или нет, по словам аналитиков MACPAC.
«Неясно, в какой степени направленные платежи штатов внесли существенные улучшения в доступ», — сказал Ван.
Финансирование поставщиков вызывает удивление
MACPAC присоединяется к другим наблюдателям Конгресса , выражая обеспокоенность по поводу отсутствия надзора за направленными платежами. Одной из конкретных проблем является то, как штаты загребают и распределяют новые средства.
По словам аналитиков MACPAC, штаты в значительной степени полагаются на налоги с поставщиков услуг и межправительственные трансферты, которые позволяют государственным организациям, таким как государственные или окружные больницы, передавать финансирование штату, чтобы финансировать свою долю целевых платежей.
По данным Счетной палаты США, эти договоренности дают штатам ограниченную долю в стоимости договоренностей и могут привести к раздуванию федеральной доли расходов на Medicaid без необходимости для штата залезать в свои собственные доходы.
Это связано с тем, что федеральное правительство выплачивает штатам фиксированную ставку компенсации в размере не менее 50% от их расходов по программе Medicaid. По словам экспертов, штаты могут облагать налогом поставщиков услуг, чтобы увеличить заявленные расходы штата, что позволит им получить более высокое федеральное финансирование, прежде чем они вернут поставщикам услуг часть или весь первоначальный налог.
Также существуют опасения, что больницы могут координировать свои действия между собой, чтобы распределять прямые платежи, чтобы гарантировать, что учреждения полностью оплатят свои налоги.
Такие соглашения не допускаются, но заключаются по крайней мере в нескольких штатах. Техас и Флорида подали в суд на CMS, чтобы сохранить эти договоренности.
MACPAC обнаружил 29 соглашений о прямых платежах в США, которые, как прогнозировалось, увеличат выплаты поставщикам более чем на 1 миллиард долларов в год.
Из них 24 были направлены на больничные системы, а 26 финансировались за счет налогов поставщиков или межправительственных трансфертов, согласно отчету консультативного совета.
«Ключевой новый механизм» для фондов Medicaid
Чтобы решить некоторые из этих проблем, CMS этой весной завершила работу над правилом, которое меняет то, как штаты могут структурировать направленные платежи, и устанавливает более строгие требования к отчетности. Однако, как согласились комиссары MACPAC, регуляторы могли бы пойти дальше, чтобы убедиться, что направленные платежи эффективны.
«Прозрачность в этом вопросе действительно важна для понимания того, куда идут эти доллары и как они используются», — сказал комиссар Майкл Нардоне, независимый консультант по политике Medicaid, во время заседания в четверг.
CMS должна потребовать от штатов сообщать, как они собирают средства для финансирования своей доли прямых выплат, а также о стоимости этой доли, рекомендовали аналитики.
В частности, важно лучше понимать, как облагаются налогом поставщики, а также каковы финансовые взносы от отдельных поставщиков и сколько денег каждый поставщик получает в виде прямых выплат, сказал Крис Парк, директор по политике MACPAC и консультант по анализу данных.
MACPAC уже почти десять лет просит Вашингтон собрать более подробную информацию о том, как штаты привлекают поставщиков к финансированию Medicaid.
Тем временем больницы готовятся к неожиданному джекпоту финансирования от Medicaid, поскольку штаты принимают больше адресных платежей, а потоки долларов, проходящие по этим каналам, растут.
Несмотря на меры по повышению целостности программы в апрельском правиле CMS, регулирующие органы решили не ограничивать прямые платежи в постановлении. Вместо этого CMS установил верхний предел платежей — точку, при которой федеральное правительство прекращает соответствовать государственным фондам — по средней коммерческой ставке.
В результате штаты могут устанавливать ставки платежей за управляемую медицинскую помощь Medicaid на уровне, равном тем, которые выплачиваются коммерческими планами поставщикам тех же услуг, что приводит к гораздо более высокому возмещению.
В октябре TD Cowen повысила целевые цены для коммерческих больничных гигантов HCA и Universal Health Services, сославшись на вероятность значительного повышения доходов Medicaid из-за этого изменения.
Согласно анализу инвестиционных банков по всей стране, крупные операторы больниц могут увеличить свою годовую прибыль на 8–19 % благодаря прямым платежам.
В отчете платежи названы «ключевым новым средством, способствующим более высокому росту возмещения расходов по Medicaid для больниц».
Некоторые из крупнейших систем в США уже сообщают о росте валовых доходов от финансирования. Во втором квартале этого года HCA, UHS и Tenet сообщили о дополнительных доходах от прямых платежей в размере от 30 до 125 миллионов долларов.
Рекомендуемое чтение
- MACPAC хочет, чтобы Конгресс заставил штаты раскрывать потоки финансирования Medicaid Автор: Ребекка Пайфер • 12 июня 2024 г.
- UHS и HCA могут получить финансовый стимул за счет роста государственных выплат за услуги Medicaid Автор: Сюзанна Фогель • 16 октября 2024 г.
