На прошлой неделе Апелляционный суд 5-го округа встал на сторону первоначальной интерпретации федеральным правительством Закона «О непредвиденных обстоятельствах» при определении того, как рассчитывается ключевой показатель в спорах о выставлении счетов.
На прошлой неделе 5-й окружной апелляционный суд США отменил несколько постановлений, вынесенных окружным судом в августе 2023 года, которые отменили положения о том, как страховщики и поставщики рассчитывают платежи, имеющие решающее значение для неожиданных споров по выставлению счетов. АндрейПопов через Getty Images
Краткий обзор:
- Страховщики снова могут использовать более широкий спектр ставок при расчете ключевого показателя, призванного помочь арбитрам определять справедливые суммы платежей в спорах с поставщиками по счетам за услуги, не входящие в сеть, благодаря недавнему решению апелляционного суда.
- На прошлой неделе Апелляционный суд 5-го округа отменил постановления, вынесенные окружным судом, которые исключили фиктивные ставки, ставки, вытекающие из соглашений по конкретным делам, а также бонусные и поощрительные выплаты из определения квалификационной суммы платежа или QPA — ключевого показателя в спорах о неожиданном выставлении счетов.
- Это решение является редкой потерей для поставщиков и частичной победой для федеральных регулирующих органов, которые подали апелляцию по делу в октябре 2023 года после того, как постановление окружного суда вызвало многомесячные задержки в рассмотрении споров. Однако 5-й округ оставил в силе постановления нижестоящего суда относительно раскрытия информации и сроков рассмотрения споров.
Аналитика погружения:
Независимый процесс разрешения споров, установленный Законом «О непредвиденных обстоятельствах», за последние несколько лет стал объектом многочисленных судебных исков, в основном со стороны недовольных групп поставщиков.
Закон No Surprises был принят, чтобы остановить пациентов от получения неожиданных счетов за внесетевое лечение. Закон делает это, возлагая на поставщиков и страховщиков ответственность за определение собственных платежных обязательств по оспариваемым счетам и создавая арбитражный процесс для случаев, когда обе стороны не могут договориться о справедливой сумме.
Однако то, как регулирующие органы настраивают этот арбитражный процесс, подверглось резкой критике со стороны поставщиков, включая Техасскую медицинскую ассоциацию, главного истца в этом иске.
Поставщики особенно нацелились на роль QPA в разрешении споров, которая, по их мнению, несправедливо выгодна страховщикам.
Это потому, что страховщики устанавливают QPA. Метрика призвана представлять медианную внутрисетевую ставку для услуги в географическом районе и важна, поскольку арбитры могут учитывать QPA при принятии решения о том, какие поставщики должны. Однако поставщики говорят, что страховщики устанавливают QPA искусственно заниженными, что может привести к тому, что арбитры встанут на сторону страховщиков, а не на их сторону.
Шквал успешных судебных исков от TMA привел к тому, что судьи отменили многочисленные положения QPA в течение последних двух лет — и вынудил регулирующие органы начинать и перезапускать обработку споров несколько раз.
В своем третьем иске TMA подала в суд на правительство в 2022 году, снова утверждая, что стандартные расчеты QPA утяжеляют споры против поставщиков.
Судья Джереми Кернодл из Восточного округа Техаса согласился с TMA в своем постановлении от августа и отменил некоторые ставки из расчетов QPA.
Но теперь 5-й округ снова разрешает страховщикам включать призрачные ставки или ставки за товары и услуги, которые поставщики не намерены предоставлять, при расчете QPA.
Призрачные ставки изначально были включены, поскольку они являются контрактными ставками на аналогичные услуги, предоставляемые врачами, хотя поставщики утверждали, что ставки могут быть ниже справедливой рыночной стоимости, поскольку у поставщиков мало стимулов вести переговоры по ним.
Однако апелляционный суд постановил, что включение ставок в QPA является разумным. Даже если поставщики в той же или схожей специализации не оказывали те же услуги, истцы «не предлагают, как иначе» провести черту, чтобы отделить их от услуг, которые поставщик мог бы в конечном итоге оказать, написали судьи в своем решении.
5-й округ также отменил постановление суда низшей инстанции, отменяющее расчеты QPA, которые исключали соглашения по конкретным случаям или узкие соглашения между страховщиками и поставщиками о покрытии отдельных услуг. Суд также разрешает страховщикам включать распределение рисков, бонусы, штрафы и другие поощрительные платежи в расчеты QPA.
Пятый округ поддержал два решения Кернодла, отменив положение, которое, по утверждению поставщиков, давало страховщикам право откладывать разрешение споров, и поддержав определение регулирующих органов о том, какой объем информации страховщики должны раскрывать в ходе процесса.
Регуляторы не сообщили, нарушит ли последнее решение суда процесс разрешения споров. HHS не ответило на запрос о комментарии.
Ребекка Пайфер внесла свой вклад в этот отчет.
Рекомендуемое чтение
- Техасский судья постановил отменить больше положений Закона «Никаких сюрпризов» Автор: Сидни Халлеман • 28 августа 2023 г.
- Апелляционный суд вручает поставщикам услуг последнюю победу в судебном процессе No Surprises Автор: Ребекка Пайфер • 6 августа 2024 г.
- Портал для споров по Закону No Surprises Act снова открывается на фоне «сложного» развертывания политики Автор: Сюзанна Фогель • 18 декабря 2023 г.
- Техасская медицинская ассоциация подает третий иск из-за запрета на выставление неожиданных счетов Автор: Саманта Лисс • 1 декабря 2022 г.
