Плательщик присоединяется к нескольким другим страховщикам, которые подают в суд на федеральные регулирующие органы из-за рейтингов качества 2025 года, которые, по утверждению Elevance, обойдутся ей не менее чем в 375 миллионов долларов в виде бонусных выплат и скидок.
Штаб-квартира Elevance в Индианаполисе, штат Индиана. Плательщик подает в суд на федеральные регулирующие органы из-за рейтингов Medicare Advantage на 2025 год. Разрешение предоставлено Elevance Health
Краткий обзор:
- Elevance Health — последняя из ряда страховщиков, подавших в суд на HHS из-за рейтингов Medicare Advantage на 2025 год.
- На прошлой неделе плательщик из Индианаполиса подал иск в окружной суд Техаса, утверждая, что федеральные регулирующие органы использовали «произвольный и капризный» метод расчета показателей качества, что обошлось Elevance как минимум в 375 миллионов долларов в виде бонусных выплат и скидок.
- Иск последовал за судебным разбирательством других страховщиков, включая Centene, UnitedHealth и Humana, которые стремятся повысить свои показатели и защитить доходы, полученные в рамках прибыльной программы MA.
Аналитика погружения:
Система звездных рейтингов направлена на то, чтобы помочь получателям Medicare сравнить качество MA и планов рецептурных препаратов во время открытой регистрации. CMS вычисляет баллы, оценивая ряд показателей качества, а затем присваивает балл от одного до пяти на основе эффективности планов.
Баллы также имеют значительные финансовые последствия для плательщиков. Страховщики, получившие общий рейтинг четыре или выше, могут получать более высокие бонусные выплаты. Более высокие баллы также означают, что плательщики могут получить повышенную скидку, если они подают заявки ниже контрольных финансовых показателей регуляторов.
Средний рейтинг звезд снижался в течение нескольких лет, поскольку регуляторы обновляли свою методологию, а изменения, связанные с пандемией, истекли, что поставило под угрозу доходы страховщиков, получаемые от приватизированной программы Medicare. В октябре CMS заявила, что около 40% планов MA с покрытием рецептурных препаратов получат четыре или более звезд в 2025 году по сравнению с 42% в этом году и 68% в 2022 году.
Страховщики утверждают, что CMS несправедливо оценивает рейтинги качества. В иске Elevance плательщик утверждал, что методология регулятора «чревата статистическими отклонениями, которые могут оказать ненадлежащее влияние на общий рейтинг звезд [организации Medicare Advantage]».
Один из контрактов Elevance получил оценку 3,749565 на 2025 год, которая была округлена до миллионной десятичной точки до 3,5 звезд, согласно иску. Нет никаких установленных законом или нормативных оснований для округления до миллионной десятичной точки, и плану были бы присвоены четыре звезды, если бы CMS округлила до сотой или тысячной десятичной точки, сказал плательщик.
Elevance также утверждала, что два контракта были дважды оштрафованы, когда CMS скорректировала индекс состава дел, а также надежность оценки и расстояние от национального среднего при расчете оценок, связанных с опросом потребителей.
В иске содержится просьба к суду пересчитать один план до четырех звезд и предоставить данные по всем контрактам Elevance, «необходимые для проверки расчетов рейтингов звезд 2025 года и будущих расчетов рейтингов звезд».
CMS заявила, что не комментирует ожидаемые судебные разбирательства. HHS не ответила на запросы о комментариях на момент публикации.
Последнее судебное разбирательство — не первый иск Elevance против регулирующих органов, связанный со звездными рейтингами. Этим летом страховщик одержал частичную победу в деле, в котором утверждалось, что CMS не следовала административной процедуре при изменении методологии звездных рейтингов.
В результате агентству пришлось в значительной степени пересмотреть рейтинги на этот год, что позволило более 60 планам получить более высокие баллы.
Рекомендуемое чтение
- Centene подает в суд на HHS из-за падения звездных рейтингов Medicare Advantage Автор: Ребекка Пайфер • 23 октября 2024 г.
- UnitedHealth подает в суд на CMS из-за рейтингов Medicare Advantage Автор: Ребекка Пайфер • 4 октября 2024 г.
- Humana подает в суд на HHS из-за катастрофического снижения рейтингов Medicare Advantage Автор: Ребекка Пайфер • 21 октября 2024 г.
- Elevance выигрывает судебный процесс по рейтингам (вроде как) Автор: Ребекка Пайфер • 11 июня 2024 г.
