Неправильное выставление счетов за мочевые катетеры в прошлом году могло затруднить для ACO в Medicare получение общей экономии. Это больше не так согласно новому окончательному правилу.
Катетер, произведенный производителем медицинских приборов Medtronic. Администрация Байдена завершила разработку правила, направленного против мошеннического выставления счетов в крупнейшей программе Medicare по оказанию медицинской помощи на основе ценностей, после тревожных сообщений о резком росте расходов на мочевые катетеры. Предоставлено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами
Краткий обзор:
- Администрация Байдена завершила разработку правила, направленного против мошеннического выставления счетов в крупнейшей программе Medicare по оказанию медицинской помощи на основе ценностей, после тревожных сообщений о резком росте расходов на мочевые катетеры.
- Аномальное выставление счетов могло нанести ущерб ответственным организациям по оказанию медицинской помощи (ACO) в Программе общих сбережений Medicare, поскольку они ограничили свои возможности по получению общих сбережений. ACO — это группы поставщиков, которые берут на себя ответственность (а иногда и финансовый риск) за уход за группой пациентов.
- Однако правило CMS, окончательно утвержденное во вторник, защищает ACO, исключая платежи по подозрительным кодам выставления счетов за катетер из отчетного года за 2023 год.
Аналитика погружения:
В прошлом году CMS выявила рост счетов за мочевые катетеры среди небольшой группы компаний, поставляющих прочное медицинское оборудование. Более высокие счета не сопровождались увеличением числа врачей, заказывающих катетеры, представляющие собой гибкие трубки, используемые для опорожнения мочевого пузыря, или числа получателей, получающих их, что вызвало тревогу у регулирующих органов.
По данным групп поставщиков услуг, выставление счетов Medicare по кодам A4352 и A4353, оба из которых являются прерывистыми мочевыми катетерами, в 2023 году превысило обычный исторический средний показатель, увеличившись до 3,1 млрд долларов с 153 млн долларов два года назад.
CMS назвала схему выставления счетов, которая привлекла внимание национальных СМИ в начале этого года, «значительной, аномальной и крайне подозрительной». Регуляторы начали расследование, в результате которого 15 крупнейших поставщиков счетов по подозрительным претензиям в отношении катетеров были отозваны из-за регистрации в Medicare.
Ранее в этом году ACO призвали CMS защитить их от последствий неправильного выставления счетов после того, как многие группы сообщили о проблеме в Medicare.
В MSSP ACO получают часть экономии, которую они генерируют по сравнению с контрольным показателем, в то время как ACO с расходами, превышающими контрольный показатель, могут быть вынуждены заплатить штраф.
Поскольку более высокий счет за катетер увеличивает расходы на душу населения для бенефициаров, назначенных в ACO, это снижает общую экономию, которую могут получить ACO.
В апрельском письме в CMS группы поставщиков привели данные, показывающие, что почти у половины ACO расходы на катетеры для своих бенефициаров были выше, чем в среднем по региону в прошлом году.
Почти 10% ACO тратили на катетеры на 50 долларов больше на пациента в год, чем обычно в их регионе, в то время как 5% ACO превысили этот средний показатель на 166 долларов, до «значительно более» 1000 долларов, согласно письму.
CMS впервые предложила это правило в июле, чтобы предотвратить несправедливый ущерб ACO, отметив, что группы поставщиков не могут контролировать счета, выставляемые поставщиками медицинского оборудования длительного пользования.
Окончательное правило похоже на предлагаемую версию. Оно исключает выплаты Medicare для двух кодов катетера по претензиям для бенефициаров, связанных с ACO, из расчетов расходов и доходов этого ACO за 2023 год эффективности. Оно также исключает выплаты из заявлений ACO на начало или возобновление участия в MSSP.
Корректировка направлена на предотвращение искажений в расходах Medicare, а не на чистый позитив для всех ACO, поскольку бездействие повлияло бы на группы по-разному, отметила CMS. ACO, не затронутые высокими расходами на катетеры, могли бы даже выиграть от более высоких контрольных показателей, которые она создала.
Национальная ассоциация ACO приветствовала окончательное правило за то, что оно не наказывает ACO несправедливо, но отметила, что необходимо сделать больше для выявления предполагаемого мошенничества.
Группа, которая представляет более 470 организаций, основанных на ценностях, ранее выражала схожую обеспокоенность по поводу резких расходов на расходные материалы для диабетиков и кожную трансплантацию, и предложила CMS сделать больше для учета выбросов на уровне кода обслуживания или выставления счетов.
«Аномальное выставление счетов обычно выявляется на местном уровне», — сказал генеральный директор NAACOS Клиф Гаус. «Мы с нетерпением ждем совместной работы с CMS по созданию постоянных политик, которые будут устранять будущие случаи мошенничества, растрат и злоупотреблений на местном уровне».
Окончательное правило вторника касается только выставления счетов за 2023 год. CMS включила предложения в свое более крупное правило выставления счетов Medicare на 2025 год, которые касаются нестандартного выставления счетов в будущем.
Рекомендуемое чтение
- ACO во главе с независимыми врачами экономят Medicare «существенно» больше денег, говорит CBO Автор: Ребекка Пайфер • 17 апреля 2024 г.
- Программа совместных сбережений связана с чистыми убытками в традиционной программе Medicare, показывают исследования Эмили Олсен • 20 декабря 2023 г.
- CMS предлагает сократить оплату труда врачей на 2,9% к 2025 г. Ребекка Пайфер • 11 июля 2024 г.
