Источник: CC0 Public Domain
Руководство 2024 года по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых, перенесших несердечную операцию, отражает десятилетие обновлений и новых данных с момента последнего выпуска руководства в 2014 году. Оно опубликовано в Circulation и одновременно в JACC.
В «Руководстве AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM 2024 года по периоперационному кардиоваскулярному ведению при некардиальной хирургии» представлены последние данные по надлежащей оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, которым запланирована некардиологическая хирургия, и управлению факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний до, во время и после некардиальной хирургии.
Рекомендации касаются оценки и обследования пациентов, использования сердечно-сосудистых тестов и скрининга, а также основанного на фактических данных управления сердечно-сосудистыми заболеваниями и рисками до, во время и после операции у этих пациентов.
«Существует множество новых данных о том, как лучше всего оценивать и контролировать периоперационный сердечно-сосудистый риск у пациентов, перенесших некардиологическое хирургическое вмешательство», — сказала председатель группы авторов руководства Аннемари Томпсон, доктор медицины, магистр делового администрирования, член Американской ассоциации кардиологов, профессор анестезиологии, медицины и наук о здоровье населения в Медицинском центре Университета Дьюка в Дареме, Северная Каролина.
«Во всем мире ежегодно проводится около 300 миллионов несердечных операций, что подчеркивает необходимость обобщения и интерпретации доказательств для оказания помощи врачам в ведении пациентов, направляемых на операцию», — сказал Томпсон.
«Это новое руководство представляет собой всесторонний обзор последних исследований, призванный помочь врачам, ведущим периоперационных пациентов, с конечной целью восстановления здоровья и минимизации сердечно-сосудистых осложнений».
Руководство нацелено на множество дисциплин медицинских работников, которые оказывают помощь людям, перенесшим операцию, требующую общей или регионарной анестезии, и которые имеют известный или потенциальный сердечно-сосудистый риск.
«Из предыдущих исследований следует, что такие состояния, как высокое кровяное давление, диабет 2 типа, возраст старше 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин, курение и ожирение являются известными факторами риска, которые предрасполагают пациентов к сердечно-сосудистым заболеваниям. У других людей есть семейный анамнез преждевременной ишемической болезни сердца, что также может повысить их риск», — сказал Томпсон.
«Это руководство составлено с учетом того, что эти и другие факторы риска и состояния сердечно-сосудистых заболеваний могут способствовать негативным результатам хирургического вмешательства, если они не распознаны или не оптимизированы до операции».
Периоперационное ведение сердечно-сосудистых заболеваний
Как и в 2014 году, руководство 2024 года включает периоперационный алгоритм, который поможет медицинским работникам принимать решения по уходу за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым предстоит некардиологическая операция.
В новом руководстве рассматривается контроль артериального давления до, во время и после операции, а также приводятся конкретные рекомендации для пациентов с ишемической болезнью сердца, гипертрофической кардиомиопатией, клапанным пороком сердца, легочной гипертензией, обструктивным апноэ во сне и перенесенным инсультом.
Обновленные рекомендации по скринингу
В новом руководстве медицинским работникам рекомендуется быть рассудительными и целенаправленными при назначении скринингов, таких как стресс-тестирование, для определения сердечного риска перед операцией.
Руководство также включает рекомендации по использованию экстренного сфокусированного ультразвукового исследования сердца для пациентов, перенесших некардиологическое хирургическое вмешательство с необъяснимой гемодинамической нестабильностью (нестабильным артериальным давлением), если имеются врачи с опытом в области ультразвукового исследования сердца.
С момента выхода последнего руководства сфокусированное ультразвуковое исследование сердца стало вариантом скрининга; его можно проводить в операционной во время операции, чтобы определить, являются ли проблемы с сердцем причиной нестабильного артериального давления.
Соображения по управлению приемом лекарств
Согласно рекомендациям 2024 года, новые препараты для лечения диабета 2 типа, сердечной недостаточности и ожирения имеют важные периоперационные последствия. Ингибиторы SGLT2 следует отменить за три-четыре дня до операции, чтобы свести к минимуму риск периоперационного кетоацидоза, то есть несбалансированного уровня pH в крови, который может отрицательно повлиять на результаты хирургического вмешательства.
Новые данные свидетельствуют о том, что агонисты глюкагоноподобного полипептида-1 (GLP-1), лекарства, которые используются для лечения диабета 2 типа и/или ожирения, могут вызывать задержку опорожнения желудка. Кроме того, тошнота является распространенным побочным эффектом агонистов GLP-1, и пациенты, принимающие эти лекарства, могут подвергаться повышенному риску легочной аспирации или вдыхания содержимого желудка в легкие во время анестезии.
Другие организации рекомендовали воздержаться от приема этих лекарств перед несердечной операцией (в течение одной недели для пациентов, принимающих еженедельные дозы, и в течение одного дня для пациентов, принимающих ежедневные дозы), чтобы снизить риск легочной аспирации во время операции; однако необходимость прекращения приема и сроки являются новой областью исследований.
Для пациентов, принимающих препараты для разжижения крови, новое руководство рекомендует, что в большинстве случаев безопасно прекратить прием препаратов для разжижения крови за несколько дней до операции, приступить к операции, а затем снова начать принимать препараты для разжижения крови после операции, чаще всего после выписки из больницы. Клиницистам рекомендуется обращаться к руководству для исключений и изменений.
Выявлены дополнительные потребности в исследованиях
Повреждение миокарда после несердечной операции (MINS) или повреждение сердца, которое происходит во время или вскоре после несердечной операции, диагностируется по повышенному уровню сердечного тропонина после операции. MINS встречается примерно у одного из пяти пациентов, перенесших несердечную операцию. Это недавно выявленное состояние связано с худшими краткосрочными и долгосрочными результатами для пациентов, однако мало что известно о причинах MINS, способах его профилактики и наилучшем лечении.
Пациентам, у которых развивается MINS, рекомендуется амбулаторное наблюдение для консультирования пациентов о том, как снизить факторы риска сердечных заболеваний.
В новом руководстве подчеркивается важность обращения внимания на нерегулярный сердечный ритм, известный как фибрилляция предсердий (ФП), который может возникнуть во время или после некардиальной операции.
Пациенты с недавно диагностированной ФП имеют повышенный риск инсульта, и авторы рекомендаций рекомендуют внимательно следить за этими пациентами после операции для лечения обратимых причин ФП и учитывать необходимость контроля ритма и/или использования препаратов для разжижения крови для предотвращения инсульта. Текущие исследования оценивают, как лучше всего управлять ФП, которая возникает после операции.
Томпсон сказал: «Население США стареет и живет дольше с хроническими заболеваниями, включая хронические заболевания сердца и сосудов. Для оптимизации ухода за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска до, во время и после операции необходим многопрофильный командный подход, включающий хирургов, врачей общей практики, кардиологов, врачей внутренних болезней и других медицинских специалистов».
Это руководство было подготовлено группой волонтеров от имени Объединенного комитета по клиническим рекомендациям Американской кардиологической ассоциации/Американского колледжа кардиологии и разработано совместно с Американским колледжем хирургов, Американским обществом ядерной кардиологии, Обществом сердечного ритма, Обществом кардиоваскулярных анестезиологов, Обществом кардиоваскулярной компьютерной томографии, Обществом кардиоваскулярного магнитного резонанса и Обществом сосудистой медицины.
Дополнительная информация: 2024 Руководство AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM по периоперационному сердечно-сосудистому лечению при некардиальной хирургии: отчет Объединенного комитета Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям, Circulation (2024). DOI: 10.1161/CIR.0000000000001285
Информация о журнале: Circulation Предоставлено Американской кардиологической ассоциацией
